丁涛
　　慢病的产生对我国居民整体生命健康造成了严重影响。研究表明，原发性高血压病、糖尿病、内分泌代谢性疾病、慢性传染性肝病等是影响我国居民身心健康的主要常见慢性疾病。据统计，我国确诊的慢病患者已高达2.6亿人，成为了重大的公共卫生问题。慢性传染性肝病作为慢病中危害系数较高的疾病，严重影响病患和病患家属的生活质量。探索更有效的慢性传染性肝病的管理模式，有助于提高对慢性传染性肝病的防控和治疗效益，更好地增进人民的福祉。
　　一、慢性传染性肝病治疗与管理的特性
　　慢病管理是指对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检查、连续监测、评估与综合干预管理的医学行为及过程，是健康管理医学服务的重要内容，其目的是最小的投入获取最大的慢病防治效果。主要内涵包括慢病早期筛查、慢病风险预测、预警与综合干预，以及慢病人群的综合管理、慢病管理效果评估等。通过对疾病谱的研究发现，近年来随着我国居民整体生活水平的提高，慢病已经成为我国居民健康的一大威胁，已经有越来越多的人，尤其老年患者在饱受慢病的折磨。慢病的特点是病程长，见效慢、连续治疗，这也就决定了对慢病的管理需要一个专业、持续渐进的过程。目前已经有很多地区通过社区卫生机构开展慢病管理，但由于其机制不成熟，对慢病的整体影响有限。所以，当前急需探索一种广覆盖的慢病管理模式，降低慢病病死率，提升慢性病治疗效果，提高慢病患者的生活质量。
　　二、医联体环境下慢病管理模式的探索
　　医联体环境下慢病管理模式建立的前提是医联体的大环境建设。虽然随着各项有关医联体建设的政策相继出台，全国各地也陆续出现了各种形式的医联体，且都取得了一定的效果，但是问题还有很多，包括医联体内不同级别卫生机构的权责划分不清晰、帮扶停留于形式而没有实质性进展、双向转诊远未达到预期目标等。基于此，本研究针对医联体环境下慢病管理模式的建立提出以下建议：首先，要结合实际，合理整合医疗资源。医疗卫生体制的构建与改革必须以地区实际情况为前提。不同层级、地域的医疗机构存在很大差距。医联体的灵魂是整合，在整合不同医疗资源过程中，必须建立科学合理的收益分享、风险分担机制，为医联体内的双向转诊扫清障碍，而且要严格落实转诊制度，实现医疗费用的合理控制；其次，要加强政府监督，提高医疗公平。政府作为我国公立医院的举办主体、监管者及医联体的倡导者，在医联体的构建过程中应该发挥主导、统筹和监督的作用，负责顶层设计，根据不同需求给予不同配套措施和政策支持，为不同形式的医疗整合创造条件。建立医联体环境下慢病管理模式的最终目是改善慢病患者的健康状况和生活质量，减少个人和国家的慢病医疗支出。要实现慢病患者回归基层卫生机构，需要进行各种有关医联体环境下慢病管理模式的宣传，提高慢病患者的认识，从思想上转变慢病患者的机构选择，进而在行动上回归基层，实现医联体环境下慢病管理。
　　三、日照市慢性传染性肝病管理模式新探索
　　（一）日照市人民医院慢性传染性肝病管理模式的成果。日照市人民医院医联体环境下建立慢性传染性肝病管理团队。日照市人民医院设1名慢性传染性肝病专职医师（中级以上职称）定期到社区卫生服务中心坐诊，参与调研的社区卫生服务中心各设慢性传染性肝病主管医师（中级以上职称）1名，5个社区卫生服务站各设3名慢性传染性肝病接诊医师（全科医师），按照整群随机抽样原则分别抽取30名和60名慢性传染性肝病患者。形成慢性传染性肝病慢病管理团队，共计18名医师、90名患者。同时开展日照市人民医院医联体环境下慢性传染性肝病慢病管理运行机制的研究，组织日照市人民医院慢性传染性肝病专家、社区卫生服务中心主任、慢性传染性肝病社区主管医师、接诊医师等研究制定60名慢性传染性肝病患者的慢病管理方案、社区接诊流程、双向转诊流程等，方案应该囊括慢性传染性肝病分级标准、监控指标、管理措施以及各级医师职责等。
　　（二）医联体环境下慢性传染性肝病管理模式的发展建议。基于日照市人民医院医联体环境下慢性传染性肝病管理模式运营的成果，对未来日照市慢性传染性肝病管理模式的发展提出以下建议：在医院层面采用专科医院与社区医院协作管理模式，通过医联体建设实现社区医院双向转诊，借助社区上转病人，进一步扩大综合医院的门急诊量，解决病人“入口”问题，提高医院的社会效益；通过向社区医院下转病人，降低综合医院平均住院日，解决病人“出口”问题；也是体现大型公立医院公益性的重要手段。在管理层面引导患者由无序就医向有序就医转变，促进形成双向转诊和分级诊疗的长效机制，节约医疗资源。在社区层面，帮助社区医院提高服务能力与水平，促进基层卫生机构发展。在医师层面解决当前医师没有时间、精力下基层，无社区慢病管理团队等问题。在患者层面，对社区慢性传染性肝病患者进行慢病管理，开展慢性传染性肝病健康宣教，有利于发现高危人群，进行及时干预，有效减少发病率；节约社区慢性传染性肝病患者看病就医成本。在政府方面，通过医联体环境下慢病的管理，有效控制我国的卫生总支出、提高卫生资源的整体利用率。
　　（本文系2024年度日照市社科联课题《医联体环境下慢病的管理模式研究——以慢性传染性肝病为例》阶段性研究成果 课题编号2024082 作者单位：日照市人民医院）