□ 全媒体记者 管玉杰 通讯员 翟文强
　　自医保基金管理突出问题专项整治工作开展以来，莒县深入贯彻落实国家、省、市医保基金管理突出问题专项整治工作要求，聚焦欺诈骗保、违规使用等突出问题，创新监管方式，强化部门联动，构建“党政主导+智能监控+联合执法”的全链条工作模式，取得阶段性成果。

党政主导，构建协同治理格局
　　莒县县委、县政府主要领导高度重视医保基金管理专项整治工作，成立由县委常委、县纪委书记和县委常委、宣传部部长、县政府分管副县长任召集人的专项整治领导小组；县政府印发《莒县医保基金管理突出问题专项整治工作方案》，明确了卫健、公安、市场监管等部门职责；县医保局联合县法院、检察院、公安、财政、卫健、市场监管、税务等8部门制定出台了《莒县医保基金管理突出问题专项整治实施方案》，分设纪委和政府两个专班，统筹全县专项整治工作开展。
　　同时，莒县召开 2次全县医保基金管理突出问题专项整治推进会议，与定点医疗机构、药店签订《医保服务协议》，压实机构主体责任，形成政府主导、医保牵头、部门协同的“三位一体”工作机制。

科技赋能，强化智能管理水平
　　莒县梳理2024年省、市飞检案例，自建问题负面清单数据，结合各级反馈进行大数据筛查，精准锁定风险点，全面依托医保智能审核系统，对全县42家定点医疗机构结算数据实时监测，设置“高频次就诊、超范围用药、超量开药、不合理检查、分解住院”等20余个风控指标，开展问题智能审核和自查自纠工作。
　　今年以来，莒县主动审核37家定点医疗机构、2家定点零售药店。结合省、市业务经办内控检查问题数据，共梳理排查4方面59项问题，发现问题7项，建立问题整改台账，其中4项现已整改完成，其他3项按照整改时限及时完成。
　　同时，莒县医保局积极探索应用AI人脸识别技术，联合卫健部门在二级以上医院推行“人证核验”，杜绝“冒名就医”“假病人”等问题；深化DRG支付改革，源头控费增效，在全县公立医院推行DRG付费，将住院费用与病种挂钩，减少过度医疗。实施后，莒县人民医院次均住院费用下降7.6%，医保基金支出同比大幅下降。

部门联动，形成基金监管合力
　　莒县实施部门联动，凝聚合力，建立完善医保、公安、卫健、市场监管“四部门”联合执法机制，对重大案件实行“一案双查”，既查机构违规问题，又查行业主管部门监管责任，期间联合排查29家定点医疗机构，580多家一体化村卫生室，涉及4700多人次。
　　此外，莒县积极配合省市局开展“四不两直”飞行检查，今年以来，共对2024年度24家省、市飞检反馈问题的定点医疗机构违规使用医保基金行为，加快立案调查处理进度并已全部结案。结合2025年度省飞行检查和市交叉检查工作部署，莒县严厉打击全县定点医药机构、职业骗保人、参保人员欺诈骗保行为，定期公开通报欺诈骗保典型案例。今年，1名外伤患者骗保案被移送公安机关，对欺诈骗保行为形成有力震慑。
　　今后，莒县将持续创新监管手段，对重大骗保案件一律移送司法机关，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制；学习应用“区块链+医保”技术，实现基金使用全流程可追溯，坚决守好人民群众的“保命钱”“健康钱”，为医保基金管理突出问题专项整治工作贡献“莒县力量”。