逄金燕
　　2021年，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》和《公立医院高质量发展促进行动(2021—2025年)》，主要内容是实现公立医院发展的“三个根本性转变”，总结来说就是发展方式、运行模式和资源配置三个方面分别实现从规模扩张到提质增效、从粗放管理到精细化管理、从注重物质要素到更加注重人才技术要素。“三大转变”目标为进一步优化公立医院的收入结构指明了方向，即加强医院精细化管理，弱化医院收入对药耗品的依赖，提高技术劳务性收入所占比重。
　　一、公立医院的收支结构现状
　　因财政投入医疗卫生方面的资源有限，导致非营利性的医院朝着市场化的方向发展，公立医院通过扩大规模来增加收入。公立医院运营模式粗放式管理和规模扩张主要表现为资源配置率高、投入频率高，产出质量低、效率低，表现为管理目标不明确、目标定位与资源配置错位、资源频繁高速低效投入。这样运营模式阻碍公立医院的高质量发展。自药品耗材零加成政策实施以来，药品收入占比降低，医疗服务性收入占比有所提升，虽然财政增加对医院政策性亏损补助，但公立医院的收支结构仍存在诸多问题。
　　二、公立医院的收支结构存在问题
　　（一）财政投入不足，医院需要通过规模扩张来发展。公立医院为了满足人民群众日益增长的卫生健康服务需求、巩固自身的优势竞争地位，不断升级基础医疗设施和大型医疗设备，在财政投入无法覆盖基础建设的情况下，部分医院通过举债走规模扩张的道路。
　　（二）公立医院长期负债，医院运行压力大。按国家相关规定，公立医院的基础设施建设、大型医疗设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴等投入应该由政府财政部门来承担。
　　（三）药占比显著降低，检查及卫生材料收入替代性增长。取消药耗零差率政策的实施，有效降低了药占比的水平，公立医院的收入增长速度明显放缓，检查、检验和卫生材料收入水平显著提升，导致出现替代性增长现象，新医改政策对公立医院医疗服务价格的调整效果并不明显。
　　（四）医疗收入含金量待提升，医院成本结构仍需优化。医疗服务性收入在日照市公立医院收入占比中呈增长趋势，但涨幅不明显。人力资源成本受医院人员的增加、缴纳养老保险、职业年金等人力成本因素的影响，支出增多。
　　三、日照市公立医院的收支结构优化对策与建议
　　（一）落实政府投入责任，提高财政投入水平。取消药耗加成后，调整公立医院的医疗服务收费，但仍然无法弥补药品加成收入的缺口。现阶段，在日照市医疗服务价格改革不到位的情况下，为保障各级公立医院的可持续发展，政府应优化当前的财政投入补偿方式，加大对医院的财政补助力度，防止公立医院为了增加收入而产生过度逐利现象，保证其公益性的本质。要确保财政资金的稳定供给并提高财政资金和医保资金拨付的时效性。
　　（二）统筹医疗资源，化解累计债务。公立医院债务的原因主要是定位与自身发展能力不相符，通过大规模举债进行扩张，获得的收益回报和债务规模不匹配。持续资金支持是公立医院发展的必要条件，医院的负债运营无法避免。医院应该根据所处环境和自身的收益水平合理控制负债规模，选择最合适的融资结构，科学划分长期负债和流动负债的比例。可通过构建医疗联合体对公立医院的债务进行风险控制。依托医疗联合体共享区域内的人员、技术、设备等资源，促进医疗资源的纵向整合与横向统筹，实现医疗卫生人力、物力、财力资源的整合发展，推进医共体和分级诊疗制度的建设，有效实现医疗资源的最大利用效率。
　　（三）优化收支结构，理顺医疗服务价格。高质量发展背景下，公立医院优化收支结构目标，主要是降低物耗性收支水平、提高技术劳务性收入水平和人员要素支出水平。日照市公立医院医疗服务价格改革仍然处于初步探索阶段。不断完善医疗服务的定价机制，建立一个科学的定价体系，使医疗服务价格能更好地体现医务人员的劳务价值，实现医疗服务定位向“价值医疗”的转变。同时卫健、医保、财政等部门也应该在医疗服务价格调整过程中起到有效的协调作用，使相关的收费价格标准更加科学规范，建立医疗服务价格的动态调整机制。要继续深化医药改革，政府必须加强对药品处方、用药水平的监管，避免滥用药及诱导需求，使用药更加合理化。医院在保持总体收入合理增长的同时，深化调整收入结构，提高医疗服务质量，避免过度检查、重复化验与过度用药，从而达到减轻患者负担的目的。
　　（四）实行全成本核算，提高医院精细化管理水平。医院的内部管理水平提升，是实现公立医院高质量发展运行模式从粗放式管理转向精细化管理的重要环节。医院应该加强全体员工的成本控制意识，避免一次性耗材的过度使用，提高高专精设备的使用频率，延长大型医疗设备的使用年限；医疗质量控制部门定期开展对临床医务工作人员进行合理用药的宣讲教育，采用定期考核的方式对药占比过高的部门进行引导调整，将成本控制与医院的激励政策挂钩，提高全员的成本控制意识。在降低药耗品支出占比的同时，为医院的人员经费支出腾出空间，以提高医务人员的薪酬待遇，体现医务工作者的技术性劳务价值。
　　(本文系2024年日照市社科联课题《高质量发展背景下日照市公立医院收支结构分析及优化建议》阶段性成果课题编号2024051 作者单位：日照市人民医院）