全媒体记者 马 丹 秦 钊 通讯员 宋玉春
　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）作为我国医疗保障领域第一部行政法规，为进一步明确医保经办机构、定点医药机构及其工作人员和参保人员等相关主体使用医疗保障基金的行为，划出不能触碰的“红线”，为整个医保制度步入法治化奠定了第一块基石。
　　《条例》的施行，有力推动医疗保障领域依法行政，提升医疗保障治理水平，有效维护医疗保障基金安全高效运行。
　　那么，《条例》出台背景、思路是什么？《条例》的主要适用范围、主要内容有哪些？让我们一起走近《医疗保障基金使用监督管理条例》。
　　《条例》出台的背景及思路———
　　让监管“长出牙齿”，扎牢制度“笼子”
　　2018年底，国家医保局发布五年立法计划，确定《条例》为第一个立法项目，由基金监管司起草。经过反复论证修改、沟通协调，于2021年1月15日以国务院令（第735号）公布，当年5月1日正式施行。
　　医疗保障基金的使用安全涉及广大人民群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展，党中央、国务院和国家立法机构对医保基金监管予以高度重视。不仅如此，《条例》以国务院令的形式公布，其对于基金监管工作的影响和意义已不再限于医保行政部门，还将卫生健康、中医药、市场监管、财政、审计、公安等相关部门也囊括进来，明确、赋予各部门在基金监管中应当承担的责任和义务，凝聚了整个社会对医疗保障基金使用监管的智慧和共识。
　　据了解，之所以将《条例》放在如此重要的位置，原因如下：一是国家高度重视医疗保障基金监管工作。二是医保基金使用监管自身的重要性、复杂性、艰巨性和长期性，需要有一部法律来支撑。三是在医疗保障基金使用过程中，欺诈骗保行为普遍存在，呈现点多、面广、链条长、行为隐匿等特点。四是机构改革成立国家医保局，给立法工作带来了重大机遇。
　　在《条例》的起草过程中，总体思路概括为以下几点：要将有关政策要求转化为更加刚性的法规规定，确保近几年开展的打击欺诈骗保、加强基金监管方面的各项实践和改革措施真正落地，并以法律的形式固定下来；为了解决现有医疗保障法律法规（主要是《社会保险法》）的原则性过强、操作难度大的问题，让一线执法者在面对不同违法主体实施监管和处罚时能够有法可依、有章可循，让监管“长出牙齿”，执法有落地保障；通过法律明确，将涉及医保基金使用的有关部门、机构及人员的责任在监管中联合起来，协调联动，形成监管合力，共同织密扎牢医保基金监管的制度“笼子”。
　　《条例》亮点———
　　首次明确参保人义务，向骗保“亮剑”
参保人员的行为直接影响医保基金的安全与效益。
　　所以《条例》的亮点之一是首次具体明确参保人员的义务，要求参保人必须持本人医疗保障凭证就医购药，按照规定享受医疗保障待遇。
　　如果个人以骗取医保基金为目的，采取将本人的医保凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医保待遇的机会专卖药品等方式，骗取医保基金，将暂停其医疗费用联网结算3至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
　　此外，对于涉嫌骗取医保基金支出且拒不配合调查的参保人员，其医疗费用联网结算可以被暂停，而暂停联网结算期间发生的医疗费用，将由参保人员全额垫付。
　　值得注意的是，《条例》明确应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，并将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息平台等，按照国家有关规定实施惩戒。
　　违规违法使用医保基金不仅造成基金流失，也导致了医保待遇的不公，是影响医保制度健康持续发展的“毒瘤”。
　　为避免医保基金成为新的“唐僧肉”，《条例》明确了包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构等基金使用的主体责任，并细化了医保基金使用、监督管理与主体法律责任。
　　如医疗保障经办机构应当定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。如定点医药机构骗取医保基金支出，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并规定相应的定量处罚，包括解除服务协议、吊销执业资格等。
　　《条例》为有效实施医保基金使用监管提供了基本依据，是我国医保基金管理开始步入法治化轨道的重要标志，也正式开启了医保基金管理的法治之门。
　　《条例》主要内容———五章，共五十条，含金量满满
《条例》分为总则、基金使用、监督管理、法律责任和附则五章，共五十条，内容全面细致，对有关部门、机构及人员、参保人员如何使用医保基金，对基金监管机构及人员、监管方式、监管内容、骗保行为及其所需承担的法律责任分别进行了明确。
　　《条例》首先明确了适用范围——— 适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。此外职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用参照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。
　　参保人享有的权利——— 参保人享有就医、购药的权利，并按照规定享受医疗保障待遇；有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务；有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉；有陈述、申辩权，以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
　　《条例》规定，定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失的其他违法行为。